Por el Dr. Roberto Délano Alonso — Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Avanzada
La obstrucción biliar en pacientes con anatomía modificada representa uno de los desafíos más complejos dentro de la endoscopia terapéutica. Con el aumento de cirugías bariátricas, resecciones gástricas y reconstrucciones bilioentéricas, cada vez es más frecuente encontrar escenarios donde la CPRE tradicional —la vía natural para tratar problemas biliares— ya no es posible o técnicamente extremadamente difícil.
Cuando la anatomía normal se altera, el trayecto hacia la papila se transforma en un recorrido largo, angulado o anatómicamente inaccesible con un endoscopio convencional. Este ensayo explica, en un lenguaje técnico pero accesible, las principales situaciones de anatomía modificada, por qué dificultan el acceso, y todas las alternativas actuales: endoscópicas, radiológicas y quirúrgicas que permiten resolver la obstrucción y restaurar el flujo biliar.
- ¿Qué es “anatomía modificada” y por qué hace difícil una CPRE?
La anatomía modificada comprende cualquier alteración quirúrgica donde el estómago, duodeno o intestino delgado han sido reconfigurados. Esto incluye:
- Bypass gástrico tipo Roux-en-Y (RYGB)
- Gastrectomía total o subtotal
- Reconstrucción Billroth II
- Whipple (pancreatoduodenectomía)
- Hepático-yeyunostomías y derivaciones bilioentéricas
La dificultad surge por tres razones:
- La papila puede quedar muy lejos del acceso superior.
- El trayecto puede tener ángulos imposibles para un endoscopio estándar.
- La reconstrucción puede eliminar completamente el acceso natural al duodeno.
En estos casos, la CPRE tradicional pierde viabilidad, y se requiere un enfoque multimodal.
- CPRE con técnicas avanzadas para anatomía modificada
- Enteroscopia de doble balón o mono-balón
La técnica más utilizada en bypass gástrico y Y de Roux.
Cómo funciona:
El endoscopio avanza “plegando” el intestino delgado mediante balones que se inflan y desinflan en secuencia, acortando el trayecto.
Ventajas:
- Permite llegar a la papila en muchas reconstrucciones.
- Evita procedimientos invasivos.
Limitaciones:
- Tiempo prolongado (puede durar 1.5–3 horas).
- Canal de trabajo angosto que dificulta usar accesorios estándar.
- Tasa de éxito variable (60–80%).
- CPRE con endoscopios alternativos
Dependiendo de la reconstrucción:
- Colonoscopio: útil en Billroth II, donde la papila queda en dirección opuesta.
- Endoscopio pediátrico: para asas estrechas o anguladas.
- Gastroscopio frontal: en Whipple, cuando la anastomosis pancreatobiliar está accesible.
Estas estrategias dependen de la experiencia del endoscopista y del conocimiento exacto de la reconstrucción quirúrgica.
- CPRE asistida por laparoscopia (LA-CPRE)
Técnica muy valiosa en bypass gástrico RYGB.
Procedimiento:
El cirujano realiza pequeñas incisiones, accede al estómago excluido y permite que el endoscopista realice una CPRE convencional a través de un trocar.
Ventajas:
- Tasa de éxito cercana al 95%.
- Acceso directo, rápido y anatómicamente familiar.
- Permite tratar patología agregada (por ejemplo, hernias internas).
Desventajas:
- Requiere sala híbrida y equipo quirúrgico-endoscópico simultáneo.
- Implica sedación anestésica profunda y técnica laparoscópica.
Es el estándar en hospitales de primer nivel para patología urgente en RYGB.
- Técnicas híbridas asistidas por ecoendoscopía (EUS)
- EUS-directed transgastric ERCP (EDGE)
Revolucionó el manejo del bypass gástrico.
Cómo funciona:
El ecoendoscopio crea un canal entre el estómago excluido y el estómago funcional mediante un stent metálico expansible.
Después, se realiza una CPRE convencional a través de ese canal.
Beneficios:
- Tasa de éxito >95%.
- No requiere cirugía.
- Permite repetición futura si el paciente vuelve a formar litos.
Consideración:
Requiere equipo experto en EUS y manejo de stents LAMS.
- EUS-guided biliary drainage (EUS-BD)
Cuando la papila es completamente inaccesible.
Incluye técnicas como:
- Hepaticogastrostomía (EUS-HGS)
Se crea un acceso entre el estómago y los conductos intrahepáticos izquierdos para colocar un stent y drenar la bilis. - Choledocoduodenostomía guiada por EUS (EUS-CDS)
Acceso directo al colédoco desde el duodeno para drenar obstrucciones distales. - Rendez-vous por EUS
Se atraviesa el conducto biliar con una aguja y se guía un alambre hacia la papila desde arriba, permitiendo canulación retrógrada.
Estas técnicas han reducido drásticamente la necesidad de drenajes percutáneos o cirugía abierta.
- Alternativas radiológicas cuando la CPRE no es posible
- Drenaje biliar percutáneo (PTBD)
Realizado por radiología intervencionista.
Cómo funciona:
Una aguja atraviesa la piel hacia el hígado y se coloca un catéter en los conductos biliares para drenar la bilis al exterior o hacia el intestino.
Indicaciones:
- Pacientes sépticos que no toleran endoscopia.
- Papila inaccesible por reconstrucción extrema.
- Fracaso de EUS-BD o CPRE avanzada.
Ventajas:
- Rápido, resolutivo y disponible en la mayoría de hospitales.
Desventajas:
- Incomodo para el paciente (catéter externo).
- Mayor riesgo de infecciones locales o dislocación del catéter.
- Alternativas quirúrgicas
- Laparoscopía + CPRE (LA-CPRE)
Ya mencionada como opción híbrida, pero aquí también funciona como:
- Acceso directo al estómago excluido
- Control de complicaciones asociadas
- Extracción de vesícula y litos en el mismo acto, cuando es necesario
- Derivaciones bilioentéricas (hepático-yeyunostomía / coledocoyeyunostomía)
En casos extremos donde:
- La estenosis es completa e infranqueable
- La anatomía es imposible para endoscopia o radiología
- El paciente requiere solución definitiva a largo plazo
Son cirugías complejas, pero altamente efectivas cuando las opciones mínimamente invasivas fallan.
- Cómo elegir la mejor estrategia
No existe un único camino; el manejo debe ser individualizado. Los factores determinantes son:
- Tipo exacto de cirugía previa
- Longitud de la asa de Roux
- Urgencia clínica (ictericia, colangitis, pancreatitis)
- Recursos disponibles en el centro
- Experiencia del equipo endoscópico, radiológico y quirúrgico
- Estado general del paciente
Los centros de referencia siguen un algoritmo claro:
- Intento endoscópico avanzado (enteroscopia, endoscopios alternos)
- EUS-BD o técnicas híbridas (EDGE / EUS-rendez-vous)
- Drenaje percutáneo
- Cirugía cuando todo lo demás no es viable
Este enfoque escalonado evita cirugías innecesarias y permite resolver la mayoría de los casos por vía mínimamente invasiva.
Conclusión
La CPRE en anatomía modificada es uno de los escenarios más desafiantes en gastroenterología y cirugía gastrointestinal. Sin embargo, el desarrollo de técnicas avanzadas —enteroscopia de doble balón, EUS-BD, EDGE, drenajes híbridos y abordajes laparoscópicos— ha cambiado por completo el panorama. Lo que antes obligaba a cirugías mayores ahora puede resolverse por vías endoscópicas o radiológicas con alta precisión y un riesgo menor.
El reto radica en reconocer qué técnica es la más adecuada para cada paciente, y esto solo es posible en centros con experiencia multidisciplinaria. Hoy prácticamente toda obstrucción biliar, incluso en anatomías altamente complejas, tiene solución mínimamente invasiva cuando el caso se trata de forma correcta.
