¿Qué es la Funduplicatura-REDO?

La funduplicatura “redo” es una intervención quirúrgica que consiste en una reoperación o revisión de una funduplicatura previa. La funduplicatura es un procedimiento que se realiza principalmente para tratar el reflujo gastroesofágico (ERGE), y en la cirugía inicial, el cirujano envuelve la parte superior del estómago (fondo gástrico) alrededor de la parte inferior del esófago, creando una especie de válvula que ayuda a evitar el reflujo de ácido hacia el esófago.

Un “redo” o revisión de funduplicatura es necesario cuando la primera cirugía no ha tenido el efecto deseado o ha fallado con el tiempo. Las razones comunes para hacer una funduplicatura-redo incluyen:

1. Reaparición de síntomas de reflujo o hernia hiatal, lo que sugiere que la válvula creada ha perdido eficacia o ha sufrido alguna complicación.
2. Deslizamiento o desplazamiento de la funduplicatura inicial, en el que el fondo gástrico envuelto se ha movido y ya no está en la posición adecuada.
3. Desarrollo de nuevas complicaciones como dificultades para tragar (disfagia), dolor torácico, hinchazón excesiva, o la aparición de una hernia hiatal recurrente.
4. Desgaste o aflojamiento de los puntos de sutura que mantenían la funduplicatura en su lugar.

El redo es una cirugia compleja, se realiza de forma laparoscopica y requiere mucha experiencia dado que los tejidos y la anatomia son completamente distintos que en una funduplicatura de primera vez.  

¿Cómo se si me tengo que hacer un redo y que estudios se deben realizar?

La evaluación para una posible funduplicatura-redo depende principalmente de si presentas síntomas recurrentes de reflujo o nuevos problemas tras tu primera cirugía. 

• Diagnósticos a través de estudios: Para evaluar la efectividad de la funduplicatura se requiere una endoscopía con manometría esofágica (para medir las presiones del esófago), la pH-metría esofágica (para ver el nivel de ácido) o incluso estudios de imagen, como la radiografía con bario. Estos estudios ayudan confirmar si la válvula creada sigue siendo efectiva o si hay necesidad de una revisión al igual que el funcionamiento del esófago. 

¿La cirugía es riesgosa?

Los riesgos de una cirugía de funduplicatura-redo pueden ser mayores que los de la funduplicatura inicial, ya que la anatomía puede estar alterada por la primera intervención y el tejido cicatricial puede complicar el procedimiento. 

Los principales riesgos asociados a este tipo de cirugía son:

1. Lesiones en el esófago, estómago o intestinos: Al trabajar sobre un área que ya fue operada, es más difícil diferenciar estructuras y existe el riesgo de dañar los tejidos, especialmente si hay cicatrices. Esto puede llevar a perforaciones o lesiones que requieren reparación inmediata.
2. Formación de adherencias o tejido cicatricial adicional: La primera cirugía suele crear cicatrices internas, y al hacer una reoperación, se corre el riesgo de desarrollar aún más tejido cicatricial, lo cual puede complicar el procedimiento y, en algunos casos, causar dolor o molestias a largo plazo.
3. Infecciones: Como en cualquier cirugía, existe el riesgo de infección en el sitio quirúrgico o en órganos cercanos, aunque la laparoscopia, que se usa en muchos redos, suele tener un menor riesgo de infección en comparación con una cirugía abierta.
4. Dificultad para tragar (disfagia): Este riesgo puede ser mayor después de un redo, ya que la cirugía debe asegurar que la válvula sea lo suficientemente efectiva para evitar el reflujo sin obstruir el paso de los alimentos. La dificultad para tragar puede aparecer si la válvula queda demasiado apretada o si hay una nueva complicación estructural.
5. Recurrencia del reflujo: Aunque el objetivo de un redo es restablecer la función de la funduplicatura, existe la posibilidad de que el reflujo regrese nuevamente en el futuro, especialmente si el tejido no sana de forma óptima o si hay factores de riesgo (como obesidad) que influyen en el éxito de la cirugía.
6. Lesiones en los nervios: Los nervios que controlan la motilidad del estómago, como el nervio vago, pueden lesionarse accidentalmente durante la cirugía, lo que podría llevar a problemas digestivos como gastroparesia (vaciamiento lento del estómago).
7. Hernia o desplazamiento de la funduplicatura: En algunos casos, la funduplicatura podría desplazarse o volver a herniarse tras la cirugía, especialmente si la estructura del hiato (la abertura en el diafragma) es débil o si no se refuerza adecuadamente durante el procedimiento.
8. Complicaciones pulmonares: Como se trata de una cirugía abdominal pero en la frontera con el mediastino y el pulmón, existe el riesgo de que se puedan lesionar estas áreas.
9. Síndrome de Dumping: En algunos pacientes, un redo puede alterar la forma en que los alimentos se vacían desde el estómago hacia el intestino, lo que puede llevar a síntomas como diarrea, sudoración, palpitaciones, y sensación de mareo tras comer.

¿Cuáles son los resultados de un REDO?

Los resultados de un redo de funduplicatura suelen ser positivos, con una mejora significativa de los síntomas de reflujo gastroesofágico, como acidez y regurgitación. 

Frazzoni & Savarino (2022) analizaron la eficacia de la funduplicatura-redo laparoscópica en pacientes con síntomas persistentes tras una primera funduplicatura. Su estudio concluye que este procedimiento es efectivo en pacientes seleccionados cuidadosamente, mejorando significativamente los síntomas de reflujo y la calidad de vida a largo plazo. Destacan que la experiencia del cirujano y la evaluación previa del paciente son claves para el éxito.

Seeras & Tam (2023) revisaron resultados de la funduplicatura-redo en pacientes con problemas anatómicos derivados de la primera cirugía. Hallaron que la reoperación puede resolver complicaciones como hernias o desplazamientos de la funduplicatura previa, reduciendo así los síntomas y mejorando la función esofágica. Subrayan que la funduplicatura-redo es compleja y requiere alta precisión técnica.

Sin embargo, estudios indican que la tasa de éxito a largo plazo de un redo laparoscópico es generalmente alta, con un 80% a 90% de pacientes experimentando una mejora significativa en los síntomas de reflujo, sin recurrencia de los mismos.

¿Cual es el beneficio de usar un endoscopio transoperatorio en un REDO? 

El uso de un endoscopio transoperatorio en una cirugía de funduplicatura-redo tiene varios beneficios importantes, ya que permite al cirujano evaluar en tiempo real la anatomía interna del esófago y estómago y asegurarse de que la reconstrucción sea efectiva y precisa. Los principales beneficios son:

1. Visualización detallada de la anatomía: El endoscopio permite una visión directa de áreas alteradas anatómicamente, ayudando a identificar y diferenciar estructuras para evitar lesiones en el esófago, estómago o vasos sanguíneos cercanos.
2. Desmantelamiento y Re-Conformación de la integridad de la antigua y nueva funduplicatura: Poder observar el completo desmantelamiento de la funduplicatura inicial es clave y muchas veces se observa mejor desde la vision endoscopica. 

Una vez completada la  nueva funduplicatura, el endoscopio permite verificar que la válvula creada tenga la tensión y posición correctas.  

1. Detección temprana de posibles complicaciones: Durante la cirugía, el endoscopio puede ayudar a detectar perforaciones o pequeñas fugas en el estómago o esófago, lo cual permite al cirujano repararlas de inmediato y reducir el riesgo de infecciones o complicaciones graves en el postoperatorio.
2. Evaluación de la apertura del esófago y estómago: Con el endoscopio, el cirujano puede asegurarse de que no haya una obstrucción significativa en la unión entre el esófago y el estómago, lo que podría causar problemas para tragar o síntomas de obstrucción en el futuro.
3. Confirmación del alivio de la hernia hiatal: Si el redo incluye la reparación de una hernia hiatal recurrente, el endoscopio ayuda a verificar que el estómago esté en la posición correcta y que el hiato (apertura en el diafragma) esté adecuadamente reforzado para prevenir una nueva hernia.
4. Mejora de la precisión quirúrgica: La visualización endoscópica ayuda al cirujano a hacer ajustes finos en la funduplicatura para obtener el mejor resultado, minimizando el riesgo de una intervención adicional en el futuro.

Fuchs & Babic (2023) exploraron el uso de técnicas endoscópicas avanzadas en la cirugía de funduplicatura-redo. Estas técnicas permiten al cirujano verificar la correcta posición y función de la funduplicatura durante la cirugía, lo que minimiza el riesgo de complicaciones como perforaciones o desplazamientos y asegura una reparación efectiva. Con el apoyo endoscópico, los resultados muestran una reducción en la necesidad de futuras cirugías correctivas y mejores tasas de éxito en el manejo de síntomas de reflujo.

En resumen, el endoscopio transoperatorio es una herramienta muy útil en las funduplicaturas-redo, ya que mejora la seguridad y precisión del procedimiento, aumenta las probabilidades de éxito de la cirugía y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.

¿Qué alternativas hay a parte del REDO?

Además de un redo, existen otras opciones terapéuticas para tratar una funduplicatura fallida en casos de reflujo gastroesofágico recurrente:

1. Conversión a derivación gástrica en Y de Roux: Esta es una alternativa en pacientes con reflujo severo o complicaciones anatómicas complejas. Es una opción efectiva para reducir el reflujo al modificar el flujo del contenido gástrico. 

Domschke et al. (2023) evaluaron la efectividad de la funduplicatura-redo y la conversión a Roux-en-Y. Observaron que la funduplicatura-redo ayuda a aliviar los síntomas de reflujo en la mayoría de los casos, pero algunos pacientes experimentan recurrencia de síntomas. La conversión a Roux-en-Y se destacó por ofrecer un control más duradero del reflujo, siendo una opción preferible en pacientes con reflujo severo o problemas anatómicos complejos.

1. Técnicas endoscópicas: Procedimientos como la fundoplicatura transoral (TIF) y el Stretta (ablación por radiofrecuencia) pueden fortalecer la válvula esofágica inferior, disminuyendo el reflujo sin cirugía abierta.
2. Manejo médico intensivo: En algunos casos, medicamentos más fuertes o una combinación de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 se usan para controlar el reflujo persistente.
3. Implante de dispositivos antirreflujo: Dispositivos como LINX, un anillo magnético colocado alrededor de la unión esofágica, pueden ayudar a mantener la válvula cerrada, reduciendo el reflujo y mejorando los síntomas.

Dr. Roberto Délano Alonso

Especialidad en Cirugía de Mínima Invasión

Alta especialidad en Endoscopia Terapeútica y Motilidad Gastrointesintal 

Bibliografia

Domschke, L., Leucht, K., Schubert, D., & Weitz, J. (2023). “Redo-fundoplication and Roux-en-Y conversion for GERD recurrence: Comparative outcomes.” Journal of Gastrointestinal Surgery, 27(1), 45-54.

Frazzoni, M., & Savarino, E. (2022). “Effectiveness of redo fundoplication in GERD patients with recurrent symptoms post-surgery.” Diseases of the Esophagus, 35(Suppl_2), doac051.552. 

Seeras, K., & Tam, W. (2023). “Redo fundoplication: Current insights on surgical outcomes and management.” Gastroenterology Clinics, 52(2), 183-192.

Fuchs, K. H., & Babic, B. (2023). “Advanced endoscopic techniques in redo-fundoplication.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 33(3), 345-359