Por el Dr. Roberto Délano Alonso — Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Avanzada
La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) se ha consolidado como una de las intervenciones más efectivas para tratar obstrucciones e infecciones de la vía biliar y el páncreas. Sin embargo, existe un subconjunto de casos que se conoce como CPRE difícil, un escenario donde la anatomía, la enfermedad o cirugías previas convierten un procedimiento estándar en un reto técnico significativo. Este ensayo aborda, de manera clara y con precisión técnica, cuáles son estos casos complejos y cómo se resuelven actualmente, explicando de forma accesible los términos que pueden resultar desconocidos para pacientes y familiares.
La naturaleza de la dificultad en CPRE
La CPRE es, en esencia, un procedimiento que combina endoscopia (introducir una cámara flexible por la boca hasta el duodeno) y fluoroscopía (rayos X en tiempo real). Su objetivo es acceder a la ampolla de Vater, una pequeña estructura donde desembocan los conductos del hígado y del páncreas. Cuando este acceso o el tratamiento dentro de los conductos se vuelve complejo, hablamos de “CPRE difícil”.
Tres factores determinan la dificultad:
- Acceso complicado al duodeno o a la papila
- Canulación desafiante (entrar al conducto biliar o pancreático)
- Terapia avanzada para tratar enfermedades más agresivas o anatomías alteradas
El paciente suele saber que tiene un caso “difícil” cuando, previamente, otros estudios han mostrado alteraciones importantes o cuando una CPRE anterior no logró resolver el problema.
Cirugías previas: el inicio de la complejidad
Uno de los motivos más frecuentes de CPRE difícil es una anatomía modificada por cirugía, como ocurre en pacientes con bypass gástrico, gastrectomía o con reconstrucciones en “Y de Roux”. En estas situaciones, la arquitectura del tubo digestivo cambia de forma tan radical que el camino hacia el duodeno —donde está la papila— ya no existe en su trayecto natural.
Para entenderlo: si el organismo es una carretera, estas cirugías introducen desvíos o incluso eliminan el camino original. En una CPRE normal se recorren “20 cm”, mientras que en una CPRE con Y de Roux puede requerirse avanzar “250–300 cm”, con curvas imposibles para un endoscopio convencional.
Soluciones modernas:
- Enteroscopios de doble balón: instrumentos que avanzan plegando el intestino como si fuera un acordeón.
- Endoscopios pediátricos o colonoscopios para anatomías estrechas.
- Drenajes guiados por ecoendoscopia (EUS), creando accesos alternos desde el estómago hacia la vía biliar cuando el camino natural está perdido.
Estas técnicas han reemplazado casi por completo la necesidad de cirugías abiertas de urgencia.
Papila intradiverticular: cuando la entrada está escondida
En muchos pacientes —sobre todo mayores— la papila se encuentra dentro de un divertículo duodenal, una especie de “bolsita” que se forma en la pared del intestino. La papila puede quedar oculta, desplazada o en una posición anómala.
Esto complica la introducción de los instrumentos y requiere maniobras especiales: eversión del divertículo con balón, uso de tapas transparentes en la punta del endoscopio y, en ocasiones, cortes dirigidos (“precut”) para poder acceder al conducto.
El riesgo aquí es que múltiples intentos aumentan la posibilidad de pancreatitis post-procedimiento; por eso la estrategia se basa en lograr acceso rápido y limpio, incluso si implica técnicas avanzadas desde el inicio.
Canulación imposible: cuando el conducto simplemente no se deja entrar
La canulación es el acto de introducir una guía o catéter dentro del conducto biliar. Parece simple, pero puede complicarse por inflamación, edema, tumores o cicatrices quirúrgicas.
Cuando la canulación estándar falla, el endoscopista emplea:
- Técnica doble guía: se coloca una guía en el conducto pancreático para abrir el ángulo hacia el biliar.
- Fistulotomía: un corte milimétrico en la parte superior de la papila para crear un acceso directo, sin dañar estructuras profundas.
- Precut con aguja de disección: recurso avanzado que requiere máximo control técnico.
Estas maniobras representan procedimientos de alto riesgo si se realizan sin experiencia, pero en centros especializados se convierten en herramientas de uso rutinario con una tasa de éxito muy alta.
Litos gigantes y piedras impactadas: obstáculos que exigen energía
Los cálculos grandes en la vía biliar pueden bloquear completamente el flujo de bilis. Algunos llegan a medir más de 2 cm, demasiado voluminosos para extraerse con técnicas básicas.
El tratamiento moderno incluye:
- Dilatación con balón de gran tamaño (EPLBD) para ampliar la salida.
- Litotricia mecánica, que literalmente tritura la piedra dentro del conducto.
- Litotricia láser o electrohidráulica bajo colangioscopía, donde una microcámara entra al conducto y destruye el cálculo con pulsos de energía dirigidos.
Esta última opción convierte problemas antes quirúrgicos en casos resolubles por vía endoscópica.
Estenosis malignas o benignas: cuando el conducto se estrecha
Las estenosis son estrecheces en el conducto biliar producidas por cáncer, pancreatitis crónica o cicatrices. Representan uno de los mayores retos porque dificultan el paso de los instrumentos y, en ocasiones, la guía simplemente no avanza.
El tratamiento incluye:
- Dilatación progresiva con balones
- Stents plásticos múltiples (estenosis benignas)
- Stents metálicos autoexpandibles (tumores)
- Drenajes híbridos combinando EUS y CPRE cuando el acceso es insuficiente
La meta no es solo abrir el conducto, sino restaurar un flujo biliar estable y seguro.
Pacientes inestables: cuando el tiempo es el enemigo
En colangitis severa o choque séptico, el paciente puede deteriorarse rápidamente. Aquí, la dificultad ya no es técnica, sino fisiológica: el margen temporal es muy corto.
Las opciones incluyen:
- CPRE urgente con anestesia avanzada
- Drenaje percutáneo guiado por radiología
- Drenaje biliar por ecoendoscopia cuando la vía percutánea no es viable
El objetivo es drenar la bilis —y con ella la infección— lo más rápido posible, porque esto salva vidas.
Conclusión
La CPRE difícil representa el punto donde la medicina de precisión, la tecnología moderna y la experiencia del especialista se cruzan para ofrecer soluciones que hace dos décadas eran impensables sin cirugía abierta. Estos escenarios requieren criterio, control técnico y acceso a infraestructura avanzada: fluoroscopia de alta resolución, ecoendoscopia terapéutica, colangioscopía y un equipo multidisciplinario entrenado.
Para el paciente, entender estos conceptos no solo brinda claridad, sino también confianza: incluso los casos más complejos pueden resolverse con intervenciones mínimamente invasivas cuando se cuenta con un centro de alta especialidad.
