La acalasia es una enfermedad esofágica compleja que ha experimentado avances significativos en su diagnóstico y tratamiento en los últimos años. La acalasia, caracterizada por la incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse y la pérdida de peristalsis en el esófago, puede llevar a una serie de problemas digestivos graves, incluyendo disfagia severa y regurgitación. La comprensión de esta enfermedad ha mejorado gracias a los avances en técnicas diagnósticas como la manometría de alta resolución y la endoscopia, y se han desarrollado nuevas opciones terapéuticas que ofrecen esperanza para los pacientes que no responden bien a los tratamientos tradicionales. A pesar de eso, todavía existen muchas dudas en el manejo de algunos casos difíciles.

Tratamientos Principales para la Acalasia

• Dilatación con Balón: Consiste en usar un balón para dilatar el esfínter esofágico inferior, facilitando así el paso de los alimentos.
• Inyección de Botox: Involucra la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior para ayudar a relajar el músculo.
• Miotomía de Heller: Procedimiento quirúrgico en el que se cortan las fibras musculares del esfínter esofágico inferior para permitir un mejor paso de los alimentos.
• POEM (Peroral Endoscopic Myotomy): Técnica endoscópica menos invasiva que también corta las fibras musculares del esfínter esofágico inferior pero a través de una incisión en la mucosa esofágica.

Casos Difíciles de Acalasia del Mes

1. Acalasia Tipo III con Alto Riesgo Quirúrgico
Este mes, traté a una paciente con acalasia tipo III, una variante rara y compleja de la enfermedad que se caracteriza por contracciones espásticas en el esófago. Dada la condición de salud de la paciente, 90 años con comorbilidades y el alto riesgo asociado con una cirugía invasiva, optamos por un tratamiento conservador. La paciente se sometió a una dilatación con balón de acalasia de 40 mm e inyección de Botox. Los resultados fueron muy positivos, con una mejora notable en los síntomas y la calidad de vida de la paciente (Eckardt de 0 a 4). El procedimiento se realizó de forma ambulatoria y en el postoperatorio inmediato la paciente ya podia deglutir.
Su seguimiento se hará cada 4-6 meses puesto que eso es el periodo promedio de la duración del botox y valorar repetir el procedimiento el número de veces que la paciente lo requiera.

2. Acalasia Tipo I con Fracasos Previos en Miotomías de Heller

En otro caso de este mes, se presentó con nosotros una paciente joven con acalasia tipo I, que había tenido dos miotomías de Heller previas sin resultados satisfactorios, continuaba experimentando disfagia progresiva hasta el punto de no poder tolerar agua. Decidimos realizar un POEM posterior, ya que era la unica parte del esófago que aun no tenia fibrosis por las cirugias previas. Esta opción demostró ser una solución efectiva, el abordaje fue sencillo, no hubo problemas en la diseccion y la funduplicatura posterior no fue dificil de identificar. En los primeros días postoperatorios, la paciente progreso de un Eckardt 0/4 a 3/4, tolerando papillas y agua.

Esto resalta una de las principales ventajas del POEM en casos con antecedentes de tratamientos fallidos y la factibilidad de repetir procedimientos por vía endoscópica de forma segura.
El seguimiento de esta paciente se hara al inicio mensual para observar la progresión de la dieta, y posteriormente anual. No se espera que requiera más intervenciones.

3. Diagnóstico Difícil con Peristalsis Esofágica Inefectiva

El tercer caso ha presentado un desafío diagnóstico significativo. Se trató de un paciente de 70 años con síntomas de dificultad para eructar o un aire atorado en el esofago (síntoma llamado “globus”), pero con poca disfagia. Al inicio de su padecimiento se le trató por un colega con dilatación y botox del músculo cricofaringeo en el esófago superior por sospecha de acalasia del esfinter esofágico superior. Sin mucha mejoría.

La manometría reveló una peristalsis esofágica inefectiva severa, aunque sin datos concluyentes de acalasia. Inicialmente, intentamos un manejo médico con tratamientos para reflujo y procinéticos, con una mejoría limitada. Posteriormente, se optó por una dilatación con balón e inyección de Botox, logrando una mejoría parcial.

Este tipo de casos subraya la importancia de un enfoque cuidadoso y observacional, donde es crucial dejar que la enfermedad progrese y repetir estudios para obtener un diagnóstico preciso antes de ofrecer un tratamiento quirúrgico.

Reflexión sobre la Motilidad Esofágica y la Naturaleza Progresiva de la Acalasia
La motilidad esofágica en la acalasia puede presentar patrones variados en las etapas iniciales de la enfermedad. En algunos casos, la acalasia puede inicialmente manifestarse como peristalsis esofágica inefectiva, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano y la confusión de los médicos.

Pueder ocurrir, con el tiempo, a medida que la enfermedad progresa, que los hallazgos manométricos se vuelven más característicos de acalasia, con una ausencia casi total de peristalsis y una disfunción más evidente del esfínter esofágico inferior. Es fundamental para los profesionales de la salud estar conscientes de esta progresividad y realizar un seguimiento meticuloso para ajustar el diagnóstico y el tratamiento según la evolución de los síntomas y los estudios diagnósticos.

Bibliografía

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• Thompson, R., & Adams, L. (2024). “Diagnostic Challenges in Acalasia and the Role of Advanced Manometry.” American Journal of Gastroenterology, 119(5), 1020-1031.

Dr. Roberto Délano Alonso
Cirujano de Mínima Invasión
Especialista en Motilidad Gastrointestinal
Endoscopia Terapeútica Avanzada